Combo de médicaments à forte dose Excelle dans l’ostéoporose, mais Coûte une barrière

La combinaison de deux médicaments contre l’ostéoporose — le puissant médicament anti-résorbant denosumab (Prolia, Amgen) et une dose élevée de tériparatide stimulant la croissance osseuse (Forteo, Lilly) — améliore considérablement la densité minérale osseuse (DMO) à des niveaux supérieurs à ceux observés avec tout autre traitement, offrant un traitement potentiellement efficace pour les personnes atteintes d’ostéoporose à haut risque de fractures de fragilité, affirment les auteurs d’une nouvelle étude.

« L’association du dénosumab et du tériparatide à forte dose entraîne de fortes augmentations de la DMO aréale et de la DMO volumétrique de la hanche et de la colonne vertébrale, entraînant une augmentation de la résistance osseuse estimée, ce qui n’a pas été atteint avec aucune approche de monothérapie ou de thérapie combinée précédemment évaluée », soulignent-ils dans leur article, publié en ligne le 22 août dans the Lancet Diabetes & Endocrinology.

« Considérant que l’intégrité squelettique ne peut pas être entièrement restaurée chez la plupart des patients atteints d’ostéoporose établie à l’heure actuelle, ce schéma thérapeutique de 40 µg est susceptible d’apporter des avantages aux femmes les plus à risque de fracture de fragilité », écrivent Joy N. Tsai, MD, Unité endocrinienne, Massachusetts General Hospital, Boston, et ses collègues, détaillant les résultats de l’essai DATA-HD.

Selon un éditorial qui l’accompagne, la nouvelle étude soutient les directives récentes de l’Endocrine Society qui conseillent de classer les personnes en fonction de leur risque de fracture pour déterminer le traitement le plus approprié.

 » indiquer la possibilité d’affiner le traitement pour les patients atteints d’ostéoporose à haut risque de fracture et de personnaliser le traitement pour ces patients au-delà de l’approche universelle actuellement utilisée (c’est-à-dire prescrire principalement des bisphosphonates) « , écrit Sundeep Khosla, MD, Mayo Clinic College of Medicine, à Rochester, Minnesota.

Coût Actuellement prohibitif mais Tériparatide générique à l’Horizon

Une mise en garde clé pour la thérapie combinée, cependant, est le coût.

Selon les estimations actuelles des prix, un régime de 15 mois avec la dose la plus élevée de tériparatide pourrait atteindre environ 76 000 $ et, selon Khosla, « l’expérience de la plupart des cliniciens aux États-Unis est qu’il est pratiquement impossible d’obtenir l’approbation d’une compagnie d’assurance pour un traitement combiné contre l’ostéoporose. »

Cependant, le brevet américain pour le tériparatide expire en août 2019, ouvrant la porte à des préparations génériques potentielles qui pourraient rendre le régime d’association plus abordable pour les patients.

Tsai a déclaré aux nouvelles médicales de Medscape: « Nous convenons que les problèmes d’assurance peuvent limiter l’utilisation de ce régime et espérons qu’une formulation générique de tériparatide abordable sera disponible. »

DONNÉES – La MH Examine une dose plus élevée de Tériparatide

Tsai et ses collègues expliquent en guise de contexte que, contrairement à de nombreuses autres maladies chroniques liées à l’âge, l’ostéoporose reste une maladie principalement traitée en monothérapie.

Et bien que le nombre de traitements contre l’ostéoporose ait considérablement augmenté au cours des deux dernières décennies, les médicaments antirésorptifs et anaboliques actuellement disponibles n’atteignent généralement que des augmentations modestes de la DMO ou des réductions des taux de fractures non vertébrales.

Dans un essai précédent publié en 2013, l’étude sur l’administration de Denosumab et de tériparatide (DATA), les mêmes auteurs ont examiné la même combinaison et ont constaté que le denosumab était capable d’inhiber complètement les effets de la résorption osseuse induite par le tériparatide tout en permettant la formation osseuse par le tériparatide, augmentant les effets sur la DMO de la hanche et de la colonne vertébrale par rapport à l’un ou l’autre médicament seul.

Pour l’essai DATA-HD, ils ont cherché à déterminer les effets d’une dose plus élevée de tériparatide (40 µg contre 20 µg, la dose standard approuvée par la FDA utilisée dans les DONNÉES).

La nouvelle étude comprenait 76 femmes ménopausées atteintes d’ostéoporose randomisées entre octobre 2014 et juin 2016 à la dose d’injection de tériparatide de 20 µg (n = 39) ou 40 µg (n = 37) par jour pendant 9 mois.

Et à 3 mois, les deux groupes ont commencé à prendre 60 mg de denosumab par injection sous-cutanée tous les 6 mois pendant 12 mois.

À 15 mois, parmi les 69 participants ayant effectué au moins une visite post-référence, ceux du groupe tériparatide de 40 µg présentaient des augmentations significativement plus importantes de la DMO aréale moyenne par rapport au groupe de 20 µg (17,5% vs 9,5%; P <.0001).

Des augmentations plus importantes ont également été observées dans le groupe de 40 µg de la DMO aréale moyenne du col fémoral (6,8 % vs 4,3 %; P =.04) et la DMO totale de la hanche (6,1% vs 3,9%, respectivement; P <.0001).

Les bénéfices l’emportent sur les risques chez les personnes à très haut risque de fracture

Les effets indésirables les plus fréquents étaient des douleurs articulaires, survenant chez 38 % des patients du groupe tériparatide de 20 µg et 46 % du groupe tériparatide de 40 µg, et la fatigue, rapportée chez 31 % et 38 %, respectivement.

Des nausées ont été rapportées chez 43 % des patients du groupe de 40 µg contre 21 % du groupe de 20 µg. Aucun décès n’a été signalé.

« De manière rassurante, les symptômes les plus courants observés dans notre essai sont similaires à ceux observés dans un essai de phase 3 plus important (évaluation de doses de tériparatide de 20 et 40 µg) », a déclaré le premier auteur Tsai à Medscape Medical News.

Et toute préoccupation concernant les effets secondaires potentiels de doses plus élevées semble être compensée par les avantages pour les personnes présentant un risque de fracture élevé, a déclaré Khosla à Medscape Medical News.

« Bien que communes, les nausées et les douleurs articulaires ont tendance à être légères et les médecins demandent généralement au patient de prendre les injections la nuit afin qu’elles n’interfèrent pas avec les activités normales. »

« Donc oui, pour le patient à très haut risque de fracture, les avantages l’emportent probablement sur les risques », a noté Khosla.

Il a ajouté qu’un autre problème critique à considérer avec le traitement combiné à forte dose est la nécessité de traiter les patients avec un traitement anti-résorbant soutenu après le traitement combiné pour prévenir la perte d’augmentations de la DMO qui ont été acquises.

« Ces données sont en attente, mais le denosumab est un inhibiteur si puissant de la résorption osseuse que, biologiquement, on s’attend à ce qu’il prévienne la perte osseuse à la fin du traitement combiné », a-t-il déclaré.

L’étude a été soutenue par la Fondation de la famille Dart, les Instituts nationaux de la Santé et l’Institut national de l’Arthrite et des maladies Musculo-squelettiques et de la Peau. Tsai et Khosla n’ont signalé aucune relation financière pertinente. Les divulgations pour les autres auteurs sont énumérées dans l’article.

Diabète Endocrinol Lancet. Publié en ligne le 22 août 2019. Résumé, Éditorial

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