Résultats à long terme du variant folliculaire vs carcinome thyroïdien papillaire classique

Discussion

L’objectif principal de cette étude était de comparer les caractéristiques clinicopathologiques et la prévalence de la mutation BRAF dans C-PTC et FV-PTC et leur relation avec les résultats à long terme des patients, en utilisant des critères de pathologie plus modernes pour FV-PTC. Les séries historiques comparant les deux sous-types histologiques les plus courants de PTC n’ont pas démontré de différences thérapeutiques ou pronostiques claires entre les deux, tandis que des études récentes ont indiqué que la C-PTC laisse présager un pronostic plus mauvais que la FV-PTC. Dans cette vaste analyse, nous avons trouvé des preuves cohérentes que le C-PTC est associé à de nombreux facteurs de risque clinicopathologiques, en plus d’une prévalence accrue de la mutation BRAF. Bien que la mutation BRAF soit plus fréquente chez les patients atteints de C-PTC, elle n’était pas un prédicteur indépendant de la maladie à haut risque. Au lieu de cela, nous avons constaté que le C-PTC lui-même était un puissant prédicteur de résultats plus médiocres, y compris un risque significativement accru de récidive et de mortalité spécifique à la maladie, même si nous avons exclu les cas de tumeurs encapsulées ou partiellement encapsulées ou celles encapsulées avec invasion vasculaire, telles que le NIF-TP. Ceci a été observé uniformément dans les analyses univariées, multivariées et de Kaplan–Meier.

La majorité des patients de notre étude présentaient une C-PTC (74%), tandis que la FV-PTC était moins fréquente (26%), ce qui est conforme à la littérature (4, 5, 6). Il n’y avait aucune différence dans la prise en charge des patients (en utilisant la dose initiale de RAI comme substitut) entre les deux sous-types histologiques de patients. Bien que le temps de suivi ait été légèrement plus long chez les patients atteints de C-PTC vs FV-PTC (tableau 1), le suivi moyen pour chaque groupe était étendu (10,6 et 9,4 ans, respectivement). Dans le PTC, presque toutes les récidives de la maladie et la grande majorité des décès spécifiques au cancer surviennent moins d’une décennie après le diagnostic (34, 35). Le temps moyen de suivi pour chacun des groupes de patients dans notre analyse a atteint ce délai. Il est donc très peu probable que les différences de résultats observées entre les deux groupes de patients soient attribuables à la différence de temps de suivi.

Cette analyse comprenait une comparaison des associations entre les facteurs clinicopathologiques connus de mauvais pronostic et les sous-types histologiques de PTC. Lors d’une analyse univariée, la C-PTC a été associée à de nombreuses caractéristiques clinicopathologiques de la maladie à haut risque, notamment l’invasion de la capsule thyroïdienne, l’invasion des tissus mous, l’invasion vasculaire, les marges chirurgicales positives, la LNM et le stade nodal AJCC avancé (tableau 1). Parmi ceux-ci, l’invasion de la capsule thyroïdienne était indépendamment prédictive de l’histologie de la C-PTC sur une analyse multivariée. Nos résultats sont cohérents avec les séries récentes de Cheng et al. en 2011, où la C-PTC était associée à un risque accru de MNL, d’invasion de la capsule thyroïdienne et d’invasion vasculaire. De plus, plusieurs petites études antérieures ont également montré que le C-PTC est associé à une invasion locale accrue et à la LNM (36, 37). Cependant, la nôtre est la plus grande étude en institution à ce jour à démontrer une association aussi claire entre la C-PTC et presque toutes les caractéristiques clinicopathologiques examinées d’une maladie à haut risque.

Contrairement à la C-PTC, le seul facteur de risque pathologique associé de manière significative à la FV-PTC était une augmentation de la taille de la tumeur primitive microscopique, qui restait significative lors de l’analyse multivariée (HR 0,77, IC à 95% de 0,71 à 0,84) et a déjà été rapporté (6). Bien que la FV-PTC ait prédit une taille de tumeur plus grande, elle a également prédit une maladie qui restait confinée à la thyroïde au moment du diagnostic (HR 0,41, IC à 95% de 0,31 à 0,55), tandis que la C-PTC était associée à un risque accru de métastases ganglionnaires au moment du diagnostic (tableau 1). Cela confirme l’ensemble croissant de preuves que la C-PTC est une tumeur biologiquement unique et plus agressive avec un potentiel métastatique plus important que la FV-PTC. Une telle interprétation est étayée par l’analyse récente et approfondie de TCGA des sous-types de PTC, qui a révélé que C-PTC et FV-PTC diffèrent sur la base de mutations somatiques et de signalisation cellulaire, conduisant à une tendance à une différenciation plus pauvre et à un comportement agressif au sein du phénotype de C-PTC (12).

De plus, nous avons évalué les relations entre les caractéristiques clinicopathologiques courantes, la SSR et le SSD. L’histologie papillaire classique, suivie de l’invasion vasculaire, de l’invasion des tissus mous et de la taille histologique de la tumeur, était le facteur prédictif le plus fort du risque accru de récidive lors de l’analyse multivariée. Mis à part l’histologie du C-PTC, ce sont des facteurs de risque bien documentés et sont largement pris en compte dans les directives actuelles de stadification de l’AJCC.(23, 32, 33, 38, 39) Pour la mortalité spécifique à la maladie, les prédicteurs les plus puissants étaient les métastases à distance des os et des poumons, puis l’extension extrathyroïdienne, l’invasion vasculaire et l’âge accru au diagnostic. Ces résultats sont conformes à la littérature existante (21, 38, 39, 40).

L’analyse de Kaplan-Meier a également été effectuée pour caractériser davantage la relation entre le sous-type histologique, la SSR et le SSD. Cela a démontré que les patients atteints de C-PTC présentaient non seulement un risque significativement accru de récidive de la maladie (Fig. 1), mais avait également un risque accru de décès spécifique au cancer (Fig. 2). Le contraste des résultats entre les deux histologies est frappant. À 20 et 30 ans de suivi, la probabilité de SSR pour les patients FV-PTC était stable à environ 85%, contre seulement 70 et 50% pour les patients C-PTC (Fig. 1). De même, la probabilité de DSS à 20 et 30 ans était stable à près de 100% pour les patients atteints de VF-PTC, contre seulement 90 et 85% pour les patients atteints de C-PTC (Fig. 2). Bien qu’une petite étude de 160 patients atteints de PTC par Burningham et al. en 2005 a également noté une augmentation statistiquement significative du risque de récidive chez les patients atteints de C-PTC, la plupart des rapports précédents n’ont pas révélé de différence dans les résultats à long terme entre C-PTC et FV-PTC (4, 6, 8, 36, 37). La cause la plus probable du contraste entre nos résultats et la littérature est que les études antérieures présentaient de petites cohortes de patients et étaient sous-alimentées. Notre cohorte de patients beaucoup plus importante, en plus du temps de suivi prolongé, nous a probablement permis d’exposer ces différences significatives dans les résultats à long terme en fonction de l’histologie.

Nous avons également effectué une analyse de sous-ensemble de 542 patients pour évaluer la relation entre la mutation BRAF, le sous-type histologique de PTC et les résultats à long terme. Dans l’ensemble, la valeur pronostique de la mutation BRAF dans le PTC reste incertaine, mais certains auteurs rapportent qu’elle confère un risque accru de maladie et de mortalité par cancer (20, 21, 39, 41). Bien que notre objectif dans cette étude n’était pas l’utilité pronostique de la mutation BRAF, cette analyse est l’une des plus importantes pour caractériser spécifiquement sa relation avec les sous-types histologiques de PTC. Comme cela a été rapporté à de nombreuses reprises dans la littérature, l’histologie du C-PTC était significativement associée à la présence de la mutation BRAF par rapport au FV-PTC sur une analyse univariée (11, 12, 18, 23, 24, 42). Cependant, notre analyse multivariée du sous-ensemble a démontré que le statut du BRAF n’était pas prédictif indépendamment de l’histologie du C-PTC, ni associé au risque de récidive de la maladie ou de mortalité spécifique à la maladie sur une analyse univariée ou multivariée. Ces résultats sont cohérents avec ceux de Cheng et al., l’oms a également signalé que la mutation BRAF n’avait pas de valeur prédictive pour les caractéristiques de la maladie à haut risque (11). Fait important, notre analyse de Kaplan–Meier sous-ensemble a également révélé que dans chaque sous-type histologique, le BRAF n’est pas un prédicteur significatif de récidive ou de décès par cancer de la thyroïde. Cela indique que les différences que nous avons observées dans la récurrence et la survie entre C-PTC et FV-PTC sont indépendantes de la mutation BRAF.

Les plus grandes forces de cette analyse sont notre exclusion du NIF-TP dans nos critères de pathologie pour notre cohorte FV-PTC, notre vaste population de patients en établissement unique et notre temps de suivi prolongé (moyenne de 8,6 ans, plage de 50,2 ans, médiane de 6,4 ans). Nous sommes les premiers à notre connaissance à aborder les différences entre C-PTC et FV-PTC tout en excluant NIF-TP. Il s’agit d’un point critique, car d’autres séries comparant les résultats à long terme de ces deux études sont antérieures au diagnostic de NIF-TP ou sont des études multi-institutionnelles et / ou de bases de données nationales qui ne peuvent fournir de critères pathologiques spécifiques (10, 13, 15). Sans l’exclusion du NIF-TP, les résultats dans le FV-PTC pourraient être faussement biaisés vers un pronostic relativement amélioré, étant donné l’évolution bénigne de cette maladie non invasive. Bien qu’une critique puisse être que notre exclusion de tous les cas de tumeurs encapsulées ou partiellement encapsulées ou de celles encapsulées avec invasion vasculaire était trop large et excluait plus que de simples cas de NIF-TP, cela renforce en fait nos résultats. Nous avons montré que même lorsque l’on sélectionne des tumeurs FV-PTC plus pathologiquement agressives pour les comparer à C-PTC, le FV-PTC reste un diagnostic plus favorable. Notre cohorte de patients est également environ trois fois plus grande que toute étude précédente traitant des différences entre C-PTC et FV-PTC et a un temps de suivi prolongé. La récurrence de la maladie et les décès spécifiques à la maladie sont rares et surviennent tardivement dans la CTP, ce qui souligne l’importance d’un suivi approfondi et d’une cohorte nombreuse (34, 35). Une faiblesse de cette analyse est sa nature rétrospective; la plupart des études sur la CTP sont soit rétrospectives, soit méta-analyses, compte tenu de la rareté relative de la maladie. Dans cette étude, tous les patients ont été traités de manière homogène, selon les directives, dans un seul établissement universitaire. Ceci, combiné à nos efforts pour mettre l’accent sur les analyses multivariées, minimise la probabilité de confondre les variables. Notre analyse de sous-ensemble de la mutation BRAF comprenait 542/1293 patients, ce qui pourrait également être critiqué. Si nous avions déterminé le statut BRAF pour un pourcentage plus important de patients, il est possible que nous ayons pu renforcer notre analyse. Notre analyse de sous-ensemble rapportée ici reste l’une des plus importantes études américaines à une seule institution rapportées sur la mutation BRAF dans le PTC à ce jour (18).

Dans l’ensemble, cette analyse démontre que le C-PTC indique une maladie à risque plus élevé et prédit des résultats à long terme nettement moins bons, y compris un risque accru de récidive de la maladie et de décès spécifiques au cancer, par rapport au FV-PTC en utilisant des critères de pathologie qui excluent le NIF-TP. Notre étude est la plus grande série d’établissements à ce jour pour illustrer que l’hypothèse historique selon laquelle C-PTC et FV-PTC sont cliniquement équivalents est incorrecte. Nos résultats appuient fortement les données récentes indiquant que le C-PTC confère un pronostic pire qui était historiquement négligé. La nature de cette différence de résultat n’est pas expliquée par des résultats histopathologiques traditionnels tels que la taille de la tumeur ou l’invasion des tissus mous ou par la seule mutation BRAF. De plus, nos résultats confirment les résultats récents de l’analyse TCGA et la conclusion que C-PTC et FV-PTC sont biologiquement deux entités pathologiques distinctes avec des conducteurs oncogènes et des comportements tumoraux différents. Enfin, à la lumière du risque accru de mauvais résultats auquel les patients atteints de C-PTC sont confrontés par rapport à leurs homologues atteints de FV-PTC, nous proposons que l’histologie de C-PTC soit considérée comme une caractéristique de la maladie à risque plus élevé dans l’évaluation initiale du patient, similaire à des facteurs de risque tels que l’invasion de la capsule thyroïdienne et l’invasion des tissus mous. Une modification de la classification et de la prise en charge de la maladie pour faire face à ce risque pourrait être envisagée, mais d’autres études sont également justifiées pour approfondir nos conclusions.

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée.