Alte Dosi di Droga Combo Eccelle in Osteoporosi, ma il Costo di una Barriera

La combinazione di due osteoporosi farmaci — il potente antiriassorbitivi farmaco denosumab (Prolia, Amgen) e una dose elevata di osso e di crescita stimolante teriparatide (Forteo, Lilly) — migliora notevolmente la densità minerale ossea (BMD) a livelli superiori a quelli visti con qualsiasi altro trattamento, offrendo potenzialmente efficaci di trattamento per coloro che soffrono di osteoporosi ad alto rischio di fratture da fragilità, dicono gli autori di un nuovo studio.

“La combinazione di denosumab e teriparatide ad alte dosi provoca grandi aumenti della BMD areale e della BMD volumetrica dell’anca e della colonna vertebrale con conseguente aumento della resistenza ossea stimata, che non è stata raggiunta con nessun approccio precedentemente valutato in monoterapia o terapia di combinazione”, sottolineano nel loro articolo, pubblicato online il 22 agosto su the Lancet Diabetes & Endocrinology.

“Considerando che l’integrità scheletrica non può essere completamente ripristinata nella maggior parte dei pazienti con osteoporosi consolidata al momento, questo regime di 40 µg è probabile che fornisca benefici per le donne a più alto rischio di frattura da fragilità”, scrivono Joy N. Tsai, MD, Endocrine Unit, Massachusetts General Hospital, Boston e colleghi, dettagliando i risultati dello studio DATA-HD.

Secondo un editoriale di accompagnamento, il nuovo studio supporta le recenti linee guida della Endocrine Society che consigliano di classificare le persone in base al loro rischio di frattura per determinare la terapia più appropriata.

” indicare la possibilità di raffinare il trattamento per i pazienti con osteoporosi ad alto rischio di frattura e personalizzare il trattamento per questi pazienti oltre l’approccio one-size-fits-all attualmente utilizzato (cioè, prevalentemente prescrivere bisfosfonati)”, scrive Sundeep Khosla, MD, Mayo Clinic College of Medicine, a Rochester, Minnesota.

Costo Attualmente proibitivo ma generico Teriparatide all’orizzonte

Un avvertimento chiave per la terapia di combinazione, tuttavia, è il costo.

Sulla base delle attuali stime dei prezzi, un regime di 15 mesi con la dose più elevata di teriparatide potrebbe raggiungere circa $76.000 e, secondo Khosla, “l’esperienza della maggior parte dei medici negli Stati Uniti è che ottenere l’approvazione della compagnia assicurativa per la terapia combinata per l’osteoporosi è praticamente impossibile.”

Tuttavia, il brevetto statunitense per teriparatide scade nell’agosto 2019, aprendo la porta a potenziali preparati generici che potrebbero rendere il regime di combinazione più accessibile per i pazienti.

Tsai ha detto a Medscape Medical News: “Siamo d’accordo che le questioni assicurative possono limitare l’uso di questo regime e siamo fiduciosi che una formulazione teriparatide generico a prezzi accessibili sarà disponibile.”

DATA-HD Esamina una dose più elevata di Teriparatide

Tsai e colleghi spiegano a titolo di background che, a differenza di molte altre malattie croniche legate all’età, l’osteoporosi rimane una malattia trattata principalmente con monoterapia.

E sebbene il numero di terapie per l’osteoporosi si sia notevolmente ampliato negli ultimi due decenni, i farmaci antiresorptivi e anabolizzanti attualmente disponibili in genere raggiungono solo modesti aumenti della BMD o riduzioni dei tassi di frattura non vertebrali.

In un precedente studio pubblicato nel 2013, lo studio Denosumab and Teriparatide Administration (DATA), gli stessi autori hanno esaminato la stessa combinazione e hanno scoperto che denosumab era in grado di inibire completamente gli effetti del riassorbimento osseo indotto da teriparatide, consentendo la formazione ossea da parte di teriparatide, aumentando gli effetti sulla BMD dell’anca e della colonna vertebrale rispetto a entrambi i farmaci da soli.

Per lo studio DATA-HD, hanno cercato di determinare gli effetti di una dose più elevata di teriparatide (40 µg rispetto a 20 µg, la dose standard approvata dalla FDA utilizzata nei DATI).

Il nuovo studio ha incluso 76 donne in postmenopausa con osteoporosi randomizzate tra ottobre 2014 e giugno 2016 alla dose di iniezione di teriparatide da 20 µg (n = 39) o 40 µg (n = 37) al giorno per 9 mesi.

E a 3 mesi, entrambi i gruppi hanno iniziato denosumab 60 mg per iniezione sottocutanea ogni 6 mesi per 12 mesi.

A 15 mesi, tra 69 partecipanti che hanno completato almeno una visita post-basale, quelli del gruppo teriparatide da 40 µg hanno mostrato aumenti significativamente maggiori della BMD areale media rispetto al gruppo 20 µg (17,5% vs 9,5%; P <.0001).

Maggiori aumenti sono stati osservati anche nel gruppo 40-µg nella BMD areale media del collo femorale (6,8% vs 4,3%; P = .04) e BMD totale dell’anca (6,1% vs 3,9%, rispettivamente; P <.0001).

I benefici superano i rischi nei soggetti ad altissimo rischio di frattura

Gli eventi avversi più comuni sono stati dolore articolare, verificatosi nel 38% dei pazienti nel gruppo trattato con teriparatide da 20 µg e nel 46% nel gruppo trattato con teriparatide da 40 µg, e affaticamento, riportato rispettivamente nel 31% e nel 38%.

Nausea è stata riportata nel 43% dei pazienti nel gruppo trattato con 40 µg rispetto al 21% del gruppo trattato con 20 µg. Non sono stati segnalati decessi.

“Rassicurante, i sintomi più comuni osservati nel nostro studio sono simili a quelli osservati in uno studio di fase 3 più ampio (valutazione delle dosi di 20 e 40 µg di teriparatide)”, ha detto il primo autore Tsai a Medscape Medical News.

E qualsiasi preoccupazione per i potenziali effetti collaterali di dosi più elevate sembra essere superata dai benefici per quelli con un alto rischio di frattura, Khosla ha detto a Medscape Medical News.

“Anche se comune, la nausea e dolori articolari tendono ad essere lievi e medici generalmente il paziente prendere le iniezioni di notte in modo che non interferiscano con le normali attività.”

” Quindi sì, per il paziente ad alto rischio di frattura, i benefici probabilmente superano i rischi”, ha osservato Khosla.

Ha aggiunto che un altro problema critico da considerare con la terapia di combinazione ad alte dosi è la necessità di trattare i pazienti con una terapia anti-riassorbimento sostenuta dopo il trattamento di combinazione per prevenire la perdita di aumenti della BMD che sono stati ottenuti.

“Questi dati sono in sospeso, ma denosumab è un potente inibitore del riassorbimento osseo che, biologicamente, l’aspettativa è che prevenga la perdita ossea al termine del trattamento di combinazione”, ha detto.

Lo studio è stato supportato dalla Dart Family Foundation, National Institutes of Health e National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Tsai e Khosla non hanno riportato relazioni finanziarie rilevanti. Le informazioni per gli altri autori sono elencate nell’articolo.

Lancet Diabetes Endocrinol. Pubblicato online il 22 agosto 2019. Abstract, Editoriale

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